L’ostéoporose, un mal qui frappe au cœur des os

L’ostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par une diminution de la masse de l’os et une détérioration de la structure interne du tissu osseux. Elle rend les os beaucoup plus fragiles et accroît donc considérablement le risque de fractures.

Sous l’apparence très rigide de l’os se cache un tissu très vivant, en constant renouvellement. L’os est en permanence soumis à un processus de renouvellement et de réparation appelé "remodelage osseux". L’objet de ce remodelage osseux est de retirer l’os ancien et endommagé pour le remplacer par un nouvel os sain. Ce remodelage est essentiel à la solidité de l’os. Normalement équilibré et régulé par de nombreuses hormones, le processus de remodelage devient moins efficace au cours du vieillissement. Il existe donc une perte osseuse au cours du vieillissement chez la femme et l’homme.

L’ostéoporose correspond à une accélération pathologique de ce remodelage osseux et conduit à une perte excessive de la masse osseuse et de sa résistance.
Une maladie de plus en plus fréquente avec le vieillissement de la population.

Avec l’allongement de l’espérance de vie, l’ostéoporose et ses fractures associées représentent un véritable problème de santé publique.

Fracture vertébrale

On estime qu’aujourd’hui, 39 % des femmes autour de 65 ans souffrent d’ostéoporose, et que 70 % des femmes âgées de 80 ans et plus sont atteintes (1).

Or cette maladie augmente considérablement le risque de fractures. Ainsi, ce ne sont pas moins de 60 000 fractures douloureuses des vertèbres (anciennement appelés tassements vertébraux), 50 000 fractures de l'extrémité supérieure du fémur (les fractures dites du "col du fémur") et 35 000 fractures du poignet dues à l’ostéoporose qui sont à déplorer chaque année en France (1).

Ces fractures compromettent souvent la qualité de vie des patients, en raison des douleurs persistantes qu’elles peuvent engendrer. Plus grave, dans le cas des fractures du col du fémur ou des vertèbres, des complications sont susceptibles d’engager le pronostic vital des patients les plus âgés ou fragiles.
Plusieurs formes d’ostéoporose et des causes encore partiellement inconnues.

Si les causes de l’ostéoporose ne sont pas toutes élucidées, c’est en partie parce que cette maladie revêt différentes formes qu’il est important de distinguer.

Les ostéoporoses primaires ou « primitives » sont les formes les plus fréquentes. La principale d’entre elle est l’ostéoporose liée à l’âge. Celle-ci est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme, en raison de la ménopause qui engendre une baisse des hormones sexuelles associée (2). En effet, les œstrogènes contrôlent le remodelage osseux et favorisent la formation d’os jeune. Lorsqu’un déficit en œstrogènes survient au moment de la ménopause, la perte osseuse s’accélère et le risque d’ostéoporose s’élève.

Mais les hommes ne sont pas pour autant épargnés. L’ostéoporose masculine liée à l’âge est moins fréquente, mais pas anodine, puisqu’un quart des fractures dues à une fragilité osseuse surviennent chez l’homme.

D’autres formes plus rares d’ostéoporose primaires existent, comme celles survenant chez des individus très jeunes (25-30ans) et qui présentent une forte composante génétique.

Les formes secondaires d’ostéoporose surviennent à la suite de certaines maladies ou traitements. Parmi les pathologies qui peuvent entraîner une ostéoporose on trouve notamment des affections hormonales (hyperactivité de la glande thyroïde ou des glandes parathyroïdes), la polyarthrite rhumatoïde, certaines tumeurs ou encore des maladies sévères de l’intestin, des reins ou du foie. Chez l’homme, la consommation excessive d’alcool et de tabac est un facteur de risque.

Enfin, certains traitements comme des doses importantes de cortisone ou des traitements utilisés dans les suites de certains cancers du sein et de la prostate peuvent induire une ostéoporose à long terme.

Quand et comment évaluer le risque de fractures

La survenue d’une fracture du poignet, de l’humérus, de la hanche ou du sacrum peut faire suspecter une ostéoporose, de même qu’une perte de taille de la personne, due à des fractures vertébrales.

Le diagnostic passe donc impérativement par un interrogatoire détaillé du patient et de ses antécédents médicaux. Si la présomption d’ostéoporose est forte, l’examen de référence validé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est la mesure de la densitométrie osseuse (DMO). Elle permet d’obtenir un "score" qui sera comparé à une valeur de référence chez un adulte jeune. Plus la DMO est faible, plus le risque de fracture est élevé.

Mesure de la densité minérale osseuse d’une femme de 58 ans

Mais la mesure de la DMO ne suffit pas à prédire précisément le risque de fractures à venir. Pour aider les médecins à évaluer le risque de fractures ostéoporotiques, il existe donc des outils informatiques. En particulier, l'outil FRAX®, qui a été développé par l'OMS pour évaluer les risques de fractures des patients. Il s’agit un modèle qui intègre 12 paramètres (DMO, âge, poids, antécédents de fractures chez le patient ou ses parents…) pour calculer la probabilité qu’une fracture survienne dans les dix ans à venir. L’ensemble de ces données permet au médecin de choisir le traitement le mieux adapté pour le patient.

Des traitements multiples, une prévention des risques indispensable

Les traitements "curatifs"

Les médicaments les plus utilisés contre l’ostéoporose sont ceux de la classe des bisphosphonates. Ces molécules freinent l’activité des ostéoclastes, les cellules qui dégradent l’os. Ils limitent donc la perte osseuse.

Contre l’ostéoporose liée à l’âge, les bisphosphonates les plus utilisés sont l’alendronate et le risédronate. Ces traitements doivent être suivis pendant un minimum de 4 ans et permettent de diminuer jusqu’au 50 % le risque de survenue d’une fracture du col du fémur ou des fractures vertébrales (3).

D’autres traitements sont apparus plus récemment comme la parathormone, efficace contre les ostéoporoses sévères des vertèbres ou le ranélate de strontium, qui réduit le risque de fractures vertébrales ou de la hanche(3).

Les traitements préventifs

A l’âge adulte, une supplémentation en calcium associée à la vitamine D chez les personnes carencées aide à renforcer les os, mais ne constitue pas un traitement suffisant contre une ostéoporose avérée. Une activité physique régulière permet également de freiner la perte de densité osseuse. Enfin, le tabagisme et l’alcoolisme sont à proscrire car ils font diminuer la DMO.

Etude sur des jeunes adultes de la pratique du sport de haut niveau sur le profil osseux densitométrique, métabolique et géométrique

Chez les femmes récemment ménopausées se pose la question du traitement hormonal de la ménopause (THM). Ce traitement est prescrit pour traiter les troubles de la ménopause du type "bouffées de chaleur". Ces hormones de substitution peuvent également freiner la perte osseuse post-ménopausique et réduire le risque de survenue de fractures vertébrales ou du col du fémur (3). Cependant, ce traitement présente d’éventuels effets secondaires, la Haute Autorité de Santé préconise donc un traitement au cas par cas, avec un THM à la plus faible dose efficace et de durée la plus courte possible.
La recherche sur l’ostéoporose : mieux comprendre les mécanismes et développer de nouvelles cibles thérapeutiques

La recherche contre l’ostéoporose est très active. Les scientifiques s’attachent notamment à prédire encore plus précisément la probabilité de fractures à partir d’un nombre limité de facteurs de risques.

C’est particulièrement important dans le cas de l’ostéoporose masculine qui reste moins étudiée. Beaucoup de travaux portent également sur la recherche de "biomarqueurs", c'est-à-dire de molécules que l’on peut mesurer dans le sang ou les urines et qui pourraient prédire le diagnostic ou l’évolution de l’ostéoporose ainsi que l’efficacité des traitements.

De nouvelles molécules freinant encore plus efficacement le remodelage osseux sont également en développement. A ce titre, l’arrivée récente d’une biothérapie (voir encadré) contre l’ostéoporose signe la naissance d’une nouvelle génération de médicaments actifs.

Enfin, cette pathologie possède une composante génétique. Des mutations sur certains gènes favorisent la survenue de l’ostéoporose. De nombreuses équipes cherchent donc à identifier les gènes impliqués et les mécanismes en jeu afin de mettre au point de nouvelles molécules thérapeutiques.

L’arrivée des biothérapies, une grande première dans la recherche contre l’ostéoporose
Fin mai 2010, le denosumab (Prolia®), première "biothérapie" contre l’ostéoporose, a été approuvé en Europe. En effet il ne s’agit pas d’une molécule chimique classique, mais d’un composé du système immunitaire, un "anticorps monoclonal" que les scientifiques ont pu isoler pour l’utiliser en clinique. Cet anticorps bloque la fabrication des ostéoclastes, les cellules qui dégradent les os lors du remodelage, empêchant donc la perte osseuse. Plusieurs essais cliniques ont montré que le dénosumab pouvait réduire le risque de fracture vertébrale et de fracture du col du fémur (4). Le dénosumab, qui semble globalement bien toléré, est donc une nouvelle arme thérapeutique, notamment chez les patients pour qui les bisphosphonates n’ont pas été efficaces ou mal supportés.

Pour aller plus loin :
(1) Société française de rhumatologie
(2) Haute Autorité de Santé
(3) Dr Mickaël Rousière - Rappel du métabolisme osseux et ostéopathies métaboliques
(4) Bergman et coll.). "Denosumab: Fracture risk reduced in high-risk subset in FREEDOM". Endocrine Today. Septembre 2009 - Cummings et coll. "Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis". New England Journal of Medicine 2009